Desvendando o Quebra-Cabeça da Evidência para Rodrigo e o Grupo do Tendão
Prezado "Grupo do Tendão"
Hoje, mergulhamos em um ensaio clínico randomizado (RCT) de alta qualidade que certamente provocará discussões e reflexões sobre nossa prática: “Efficacy of Heel Lifts for Managing Midportion Achilles Tendinopathy (The LIFT Trial): A Participant- and Outcome Assessor–Blinded Randomized Controlled Trial” de Bourke et al., publicado no Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy® em setembro de 2025.
Este estudo é particularmente relevante para nós, pois aborda uma intervenção comum – as calcanheiras – em uma condição prevalente, a tendinopatia de Aquiles na porção média. A robustez metodológica do LIFT Trial nos oferece insights valiosos que merecem uma análise aprofundada.
Contexto e Desenho do Estudo:
A tendinopatia de Aquiles, apesar das diretrizes recomendarem exercícios de carga, ainda apresenta altas taxas de dor e incapacidade persistentes. As calcanheiras são frequentemente empregadas, sob a justificativa biomecânica de reduzir a tensão e o comprimento do tendão através da plantarflexão do tornozelo.
O LIFT Trial foi um RCT paralelo, cego para participantes e avaliadores de desfechos, e controlado por uma intervenção sham (palmilhas planas). Um total de 108 participantes com tendinopatia de Aquiles confirmada clinicamente e por ultrassom foram randomizados para o grupo de calcanheiras (12mm) ou para o grupo sham. Ambos receberam educação padrão e instruções para usar a intervenção por no mínimo 8 horas/dia. O desfecho primário foi a intensidade da dor (NRS-11) em 12 semanas.
Os Achados Chave e Suas Implicações Críticas:
- Redução da Dor: Estatisticamente Significativa, Clinicamente Duvidosa.
- O grupo das calcanheiras obteve uma redução média de 3.7 pontos na NRS, contra 2.5 pontos no grupo sham. A diferença ajustada entre os grupos foi de -0.9 pontos (IC 95%: -1.7, -0.2; P = .02), favorecendo as calcanheiras.
- Atenção aqui: Essa diferença, embora estatisticamente significativa, NÃO ATINGIU o mínimo importante clinicamente (MID) predeterminado de 1.5 pontos. Isso significa que, na prática clínica, a maioria dos pacientes provavelmente não perceberá essa diferença como uma melhora substancial em sua dor.
- O Fator Expectativa e a Robustez dos Resultados.
- Uma das fortalezas do estudo foi a avaliação da credibilidade e expectativa dos participantes. Surpreendentemente, a credibilidade e a expectativa foram significativamente maiores no grupo das calcanheiras no baseline.
- Crucialmente, quando os autores realizaram uma análise de sensibilidade ajustando para a expectativa, a diferença na intensidade da dor entre os grupos tornou-se marginalmente insignificante (adjusted mean difference -0.7; 95% CI: -1.5, 0.0; P = .06).
- Para nós: Isso sugere que o efeito de “expectativa de tratamento” (um forte componente placebo) pode ter desempenhado um papel considerável nos resultados iniciais, levantando dúvidas sobre o benefício específico das calcanheiras.
- Aumento de Eventos Adversos.
- Um achado importante e prático: o grupo das calcanheiras teve significativamente mais chances de relatar pelo menos um evento adverso (69% vs 48% no grupo sham).
- Especificamente, foram mais propensos a experimentar nova dor no joelho (RR: 3.7) e dor no pé (RR: 3.0). Este é um dado que não pode ser ignorado ao considerar a relação custo-benefício da intervenção.
- Racional Biomecânico em Cheque.
- Em uma subanálise biomecânica, os autores encontraram mudanças mínimas na flexão do tornozelo durante a marcha e corrida.
- A discussão aponta que “As evidências disponíveis não substanciam o racional atual para o uso clínico das calcanheiras, que é reduzir o comprimento e a carga no tendão de Aquiles pela plantarflexão do pé.”
- Para o cientista do esporte: Este é talvez o ponto mais desmotivador para o uso primário das calcanheiras. Se o mecanismo teorizado não se manifesta ou é mínimo, e o benefício clínico é questionável, qual seria a justificativa?
Conclusão dos Autores e Nossas Reflexões:
Os autores concluem que, embora as calcanheiras tenham demonstrado maior eficácia estatística na redução da dor em comparação com uma intervenção sham, o benefício foi pequeno e pode não ser clinicamente significativo. As alterações biomecânicas foram mínimas, o que mina o racional para seu uso. Portanto, os resultados do LIFT Trial não suportam o uso de calcanheiras como manejo primário para a tendinopatia de Aquiles na porção média.
No entanto, eles ponderam que, dado que as calcanheiras são relativamente baratas e fáceis de usar, e o benefício (embora pequeno) foi comparável a outras terapias recomendadas em outros estudos (como o exercício excêntrico), elas poderiam ser consideradas como uma opção de tratamento adjunta. Mas essa consideração deve vir acompanhada da cautela quanto à ausência de significado clínico substancial e ao risco aumentado de eventos adversos, especialmente dor em outras regiões do membro inferior. Um período gradual de uso poderia ser prudente.
Pontos para Nossa Discussão no Grupo:
- Mudança de Paradigma: Como esses achados impactam nossa percepção e prescrição de calcanheiras em nossa prática diária? Vocês já notaram essa “pequena” diferença clínica ou os eventos adversos adicionais?
- O Poder da Expectativa: Como podemos abordar o “efeito expectativa/placebo” em nossas intervenções, especialmente quando o tratamento primário (exercício de carga) exige tanta adesão e esforço?
- Advocacia pelo Racional: Se a biomecânica não justifica o uso, e o benefício clínico é mínimo, como justificamos o uso adjunto? Em quais cenários específicos isso faria sentido para vocês?
- Educação do Paciente: Como comunicar esses achados de forma eficaz aos nossos pacientes, gerenciando suas expectativas sobre o uso de órteses e priorizando intervenções baseadas em evidências mais robustas?
Este é um excelente estudo para nos fazer parar e pensar. Estou ansioso para ouvir as perspectivas de vocês.
Abraços e boas análises,
Rodrigo
